Inschrijven

Kinder Teken&Schilder cursus

Gegevens cursist:

Roepnaam: *

Voorletter(s): *

Tussenvoegsel:

Achternaam: *

Geslacht: * vrouw man

Geboortedatum: *

Straatnaam: *

Huisnummer: *

Postcode: *

Plaats: *

Telefoonnummer 1: *

Telefoonnummer 2:

E-mailadres: *

Cursist is geen lesgeldplichtige

Gegevens lesgeldplichtige:

Voorletter(s): *

Tussenvoegsel:

Achternaam: *

Straatnaam: *

Huisnummer: *

Postcode: *

Plaats: *

Telefoonnummer 1: *

Telefoonnummer 2:

E-mailadres: *

IBAN: *

Machtiging automatische incasso

Vraag / opmerking / bijzonderheden

Ik ga akkoord met de

voorwaarden *

Toestemming gebruik beeldmateriaal